[붙임1] 장애인 편의제공 신청서

장애인 편의제공 신청서

1. 응시자 인적사항
지원분야				성명				생년월일
연락처(집)			연락처(핸드폰)				이메일 주소
2. 장애종류 및 등급
장애종류	장애정도				장애인의 특징(휠체어사용 등)
	중증/경증
3. 편의 제공 요청사항(해당란에 “○”을 기재)
확대문제지 (시각장애)		시간 연장				시험실 별도			기타 사항

본인은 「장애인고용촉진 및 직업재활법 시행령」제3조에 해당하는 자로서

장애와 관련하여 위와 같이 시험 편의제공을 신청합니다.

※ 첨부 : 장애인등록증 / 상이등급 표시된 국가유공자증(국가유공자확인원)

20  년    월    일

작성자 :                 (서명)